各级财政承担城乡居民医保基金大部分筹资压力

医保基金监管效能亟待提升

多、快、高

100万家各级医疗机构、1175万卫生人员、13亿参保人、万亿资金…

挂床骗保、住院体检、代刷医保卡、重复挂号等骗保方式层出不穷…

社会对医保期望较高，起付线、报销比例、大病统筹仍有提升空间…

少、慢、低

2018年成立国家医保局，编制80人，各级医保局陆续成立，人员偏少…

监管程序和规则相对固化，升级机制尚不完善，升级慢，周期长…

针对违规行为的监管系统水平低，系统重建设，轻效果…

亚信数据医保智能风控运营服务助力政府加快实现全民免费基本医疗

核心竞争力

实现路径

步骤1: 正式签约落地

双方签订框架协议，地方政府前期0投入；亚信数据启动进场，进入服务落地准备阶段。

步骤2: 平台汇聚数据

基于现有城市平台或协助建设区域医疗大数据平台，汇聚本区域内所有医保稽核相关数据。可根据情况，提供免费的验证性测试并出具报告。

步骤3: 全面启动服务

双方签订服务补充协议，明确根据成果收取服务费，没有效果不收费的合作模式；同时亚信启动多维度、智能化的风控探查引擎进行全面稽核监测，生成分析报告。

步骤4: 按结果定费用

结合全面稽核结果，配合监管部门进行违规处置、结果跟踪，对使用效果进行评估，产生效果后才结算服务费用。

成功案例 - 打击欺诈骗保全量类别

成功案例 - 项目串换、叠床骗保

X基层医疗机构X年度项目串换

X医院将实际开展的“血液光量子自体血回输治疗、一次性回输装置”项目，串换为“血液稀释疗法、自体血回输”医保目录项目。 两项串换合计16,415次 违规套取医保基金103.5万元

X医院眼科叠床骗保

某医院眼科经常出现住院人数大于编制床位数的情况，个别时间甚至会发生在院人数超床位数4倍以上的情况，涉嫌叠床住院，累计涉嫌叠床达202床日。